Le sida, tout de suite !

Minortités.org. 6 mai 2010 par Didier Lestrade

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Didier Lestrade

Journaliste, écrivain, co-fondateur d'Act Up Paris et de Têtu, Didier Lestrade a toujours été en dehors du placard, comme gay, comme séropositif ou comme activiste. On dit qu'il est méchant, en fait il dit juste ce qu'il pense.

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Parfois, je ferme ma gueule sur le sida pendant un mois ou deux, pour voir ce qui se passe. Après avoir somnolé durant tout le Sidaction 2010, mortel d’ennui (non, en fait, je crois bien avoir dormi, merci), je me suis dit que ça serait bien d’annoncer des news plus intéressantes.

Vous n’en avez pas entendu parler lors du Sidaction, ça faisait trop tâche. Les dernières données de l’UNAIDS montrent que les nouvelles contaminations américaines par VIH sont 44 fois plus élevées chez les gays que chez les hommes hétéros et 40 fois plus importantes que chez les femmes. De son côté, le 10 mars dernier, le CDC américain a rendu publics les derniers chiffres du sida et de la syphilis. La même chose se passe dans la communauté gay chinoise. Se pose alors une question relayée par The Examiner : Est-ce que le sida est redevenu une maladie gay ?

Après vingt années pendant lesquelles nous nous sommes battus contre l’idée du « cancer gay », le concept réapparaît à nouveau. Merci le relapse et le bareback. Avec une petite différence. Avant, le « sida gay », c’était un truc de blancs. Aujourd’hui, le « sida gay » est un truc de noirs. Une nouvelle étude publiée le 25 mars dernier montre qu’un homosexuel sur sept est séropositif dans la région de Washington, DC. C’est 14 fois plus que pour le reste de la population de l’Etat. Et parmi ces séropositifs, les hommes noirs sont représentés à niveau de 60% alors que les homosexuels blancs ne représentent que 35%. Et ne croyez pas que ce soit différent en France. Chez nous, on n’a pas de statistiques ethniques donc on ne peut que supposer.

Cette étude menée par l’Administration HIV/AIDS de Washington surveille depuis 2008 les hommes à la gym, dans les bars et les clubs. Plus de 40% de ces hommes ne savaient qu’ils vivaient avec le VIH avant l’étude et un tiers ne connaissait pas le statut sérologique du partenaire principal (super!). L’étude a montré que presque 40% de ces hommes n’avaient pas utilisé de préservatif avec leur dernier partenaire. Seule bonne nouvelle de l’enquête : les jeunes avaient tendance à mieux se protéger que les hommes plus âgés. Depuis cette enquête, les autorités sanitaires de Washington conseillent aux gays de se faire dépister deux fois par an. En France, on dit simplement qu'il faut se faire tester "plus et mieux". 

 

Se faire dépister 2 fois par an ?

Oui, vous avez bien lu. Si vous êtes séronégatif, on vous conseille grandement de faire un test de dépistage deux fois par an. De fait, tout va plus vite, dans le sida aussi. Pendant ce temps, une dépêche d’Aidsmap, en Angleterre, révèle que le taux de résistance à au moins une classe d’antirétroviral atteint 17% au bout de huit années de traitement. Un peu plus du quart des 7891 personnes suivies ont subi un échec virologique durant ces huit années de suivi. L’étude a été publiée dans l’édition du 1er mai de Clinical Infectious Diseases Resistance. Les investigateurs de l’étude disent : « Quand on prend en compte la prise de ces thérapies antirétrovirales pendant toute une vie, de tels niveaux de résistance sont inquiétants ». Bien sûr, l’émergence de ces résistances n’est pas la même pour toutes les personnes séropositives de l’étude. Les personnes plus âgées ou les femmes avaient moins de résistance (peut-être prennent-elles mieux leurs médicaments ?) et plus tôt le traitement avait été pris, et plus rares étaient les échecs virologiques.

Après tout, cette montée des résistances aux ARV n’est pas nouvelle. L’étude mentionnée ci-dessus a débuté à la fin des années 90, quand les traitements n’étaient pas encore les plus efficaces (remember Crixivan ?). Et de nombreux chercheurs pensent que les taux de résistances pourront être revus à la baisse à partir du moment où de nouvelles molécules, pus puissantes, permettront de supprimer la réplication virale dans le sang. Un article de Science Daily du 29 janvier dernier faisait état du développement d’un gel vaginal possédant un nouvel NRTI, EfdA, qui est supposée être 60.000 fois plus puissant que les traitements anti-VIH actuellement commercialisés. Une équipe d’Université du Missouri est en train de développer ce qui pourrait être, enfin, une barrière efficace contre le VIH : « EfdA est assimilé très rapidement, reste longtemps dans le corps pour se battre contre le virus et le protéger de l’infection » dit Stepfan Sarafianos de l’Ecole de Médecine du Missouri.

 

On arrive au sujet

Pour ceux qui ne le savent pas, ou qui l’auraient oublié, dans le sida, la tendance thérapeutique est de traiter fort, le plus tôt possible. Théoriquement, le système immunitaire doit être aidé dès le début de la contamination avec un traitement qui permet de réduire la charge virale et de contenir le virus dans le sang et les réservoirs.

Depuis plus de 14 ans, avec l’arrivée des antiprotéases, l’idée était de réduire de plus en plus l’espace entre le moment de l’annonce de la séropositivité et le moment du début du traitement. J’ai fait partie des séropos qui étaient contents de ne pas prendre tout de suite un traitement. On parlait alors des bienfaits de la "période asymptomatique" du sida, une période grise pendant laquelle votre système immunitaire se fragilise d’année en année, mais sans provoquer de maladie opportuniste pour autant. A mon époque, celle de la fin des années 80, cette période asymptomatique était bienvenue, elle permettait de se « reposer » une ou plusieurs années pour digérer le statut de séropo avant d’intervenir avec des médicaments que l’on savait très toxiques.

Mais, hey, les antirétroviraux sont beaucoup moins toxiques de nos jours. Et les nouveaux séropos ont parfois eux-mêmes dédramatisé l'annonce du VIH. Ils l'anticipent. Lors du dernier Sidaction, il y avait le témoignage à la télé d’un jeune gay, 24 ans je crois, sexy et tatoué, assez cool et souriant, qui disait en substance : « J’ai pas à m’en faire, de prends juste une pilule tous les jours ». Le portrait d’une épidémie moderne, pragmatique, sans prise de tête.

Un article intéressant d’ABC News du 6 avril dernier nous apprend que le département de santé publique de San Francisco est le premier à décider que les personnes séropositives, en apprenant leur statut après une récente conversion, devraient prendre leur multithérapie tout de suite. C’est une décision très controversée, puisqu’elle entraîne un traitement à vie, et cela tout de suite, dès l’annonce de la séropositivité.

En fait, ce débat n’a pas l’air si controversé. De nos jours, tout le monde veut que les personnes séropositives soient mises sous traitement peu après l’annonce de la séropositivité. La pratique médicale suppose que plus on traite tôt, même au-dessus de 350 CD4 (les recommandations actuelles), même au-dessus de 500 CD4, plus grand sera le bénéfice et la survie à long terme. Les labos le veulent puisque ça allonge de plusieurs années la durée de tratement. Les médecins sont d’accord aussi, car ils voient que leurs patients sont en meilleure santé. Les associations le veulent, puisqu’elles se dirigent toutes vers le Treatment as Prevention (TasP) qui permet de réduire les taux de contamination par VIH à partir du moment où les séropos qui sont sous traitement souvent (mais pas toujours) ont une charge virale indétectable et transmettent moins de virus. 

 

La START war

Tous ? Non, il y a un petit village de résistants. Le 15 avril dernier, le Treatment Action Group (TAG) de New York a émis une critique de la tendance à traiter tout de suite. Pourquoi ? Parce que ce n’est pas encore prouvé. Il y a un essai conçu pour donner la preuve que traiter tout de suite est supérieur que traiter quand les CD4 chutent sous 350. C’est l’essai START, un grand essai pivotal qui n’en est qu’à son début.

C’est quoi le problemo ? C’est simple. Si tout le monde se met à avaler des pilules tout de suite, il sera impossible d’inclure les 4000 personnes nécessaires pour alimenter cet essai et apporter la puissance statistique qui lui est nécessaire. Si les gens ne participent pas à START, on lancera des recommandations internationales sans avoir la réponse que devait apporter START. C’est un exemple typique où les pratiques thérapeutiques vont plus vite que la recherche. D'un autre côté, si START ne parvient pas à enrôler les 4000 personnes, les industriels n'auront pas à financer un essai coûteux et ils seront débarrassés de données scientifiques embarrassantes, si les résultats ne sont pas si bons.

 

Des bénéfices - à vie

Pour ceux aiment se fader des longs articles en anglais, « START Wars » de Tim Horn du magazine POZ résume l’intégralité du dilemme. Les associations américaines ne savent plus quelle option suivre, le légendaire Project Inform change de guidelines sans vraiment expliquer pourquoi, certains disent qu’il ne faut pas attendre car si on veut éteindre cette épidémie à la source, il faut traiter tout le monde dès l'annonce de la séropositivité, quel que soit l'état du système immunitaire. D'autres disent, heureusement: « Attendez, prendre des médocs à vie, ça ne se mesure pas uniquement en termes de survie ». Il y a des aspects non négligeables ici: le coût des médicaments, la lourdeur de la compliance (prenez déjà des médocs sur 20 ans, on verra si vous serez content de les regarder devant vous tous les soirs – plus rajoutez encore 20 ans pour rigoler), la toxicité (il y en a toujours), etc. Et puis, il a surtout cette étrange collision entre les intérêts des malades et ceux, beaucoup plus évidents, de l’industrie.

Cette industrie doit absolument consolider ses positions dans les pays riches. Dans les pays pauvres, les usines de fabrication de génériques se multiplient un peu partout, en Afrique notamment. En occident, l’industrie doit s’imposer sur un marché toujours très juteux (antirétroviraux payés à prix fort par les états, sans vraiment passer par de vraies négociations de prix, sans mouvement militant qui impose réellement des réductions de prix, etc). C’est la belle vie pour Gilead et les autres.

Mais, avec l’idée du Treatment as Prevention, pour réduire l’incidence du VIH dans ces pays, il faudrait traiter tout le monde pour « étouffer » les clusters de prévalence élevée : chez les gays qui baisent sans capote, par exemple.

Ce que ne disent pas TAG, ou les autres groupes américains, c’est qu’il existe désormais une étrange connivence politico-commerciale entre les médecins leaders, les groupes associatifs qui militent activent pour le TasP et l’industrie pharmaceutique. Les intérêts sont communs. Les médecins car ils sont les prescripteurs privilégiés des antirétroviraux et, please, ne soyons pas naïfs ici: en tant que malades, nous voyons très bien la ronde des représentants de l’industrie pharmaceutique dans les services de maladies infectieuses. Avant, ils avaient le bon goût de visiter les médecins l’après-midi, pendant les heures creuses. Désormais, ils débarquent dès le matin et se mélangent aux malades qui attendent leur rendez-vous. Il faut les entendre parler dans les couloirs ! C’est comme si les grossistes de soja transgénique se mélangeaient aux cochons élevés en batterie.

Ensuite, les associations. Là, c’est encore plus dérangeant. Normalement, la position associative est toujours de se méfier lorsque les pratiques médicales avancent plus vite que la recherche. Mais surtout, une certaine réserve est de mise quand les associations exigent à grand cris (suivez mon regard) des nouvelles nouvelles recommandations scientifiques sur le fait de traiter tout le monde qui bénéficient surtout à … l’industrie. Bien sûr, je crois réellement que si START parvient à montrer qu’il est plus intéressant de traiter à plus de 350 CD5 et même au-delà de 500, les malades seront mieux soignés. Mais si ce n’est pas le cas ? Aurons-nous contribué à une bonne affaire pour les laboratoires pharmaceutiques? Et surtout : le bénéfice des malades (en prenant en compte les effets secondaires) sera-t-il équivalent à celui tiré par l’industrie ? Quel seront les effets secondaires subis par l’industrie grâce à une telle ouverture des prescriptions, avec un tel pactole – à vie ?

Il n’y a pas d’effets secondaires pour l’industrie. Aucun. Que du bénéfice.

Et comme cette industrie a l’habitude d’accorder des petits cadeaux à ceux qui sont gentils avec elle, quelle forme prendra cette générosité ? Je me demande.

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